Procedury artroskopowe na stawie kolanowym

Dowiedz się więcej na temat budowy stawu kolanowego...

Artroskopia umożliwiają wykonanie wielu złożonych procedur leczniczych w kolanie, wśród których najczęstsze to: 

- plastyka uszkodzeń łąkotek,

- rekonstrukcja więzadeł krzyżowych

- przeszczep łąkotki

- leczenie niestabilności rzepki

 

Artroskopia stawu kolanowego często wymaga jednoczasowego:

- wyrównywania (ang shaving) uszkodzeń chrząstki stawowej,
- stabilizacji fragmentów chrzęstno-kostnych,
- cześciowego usunięcia błony maziowej i fałdów maziowych,
- usunięcia ciał wolnych

• Znieczulenie- możliwe jest znieczulenie przewowodwe (od pasa w dół) lub znieczulenie ogólne (pełna narkoza).

• Profilaktyka antybiotykowa - na godzinę przed zabiegiem pacjent otrzymuje dożylnie jedną dawkę antybiotyku
• Ułożenie pacjenta- pacjent układany jest wygodnie na stole operacyjnym. Na udo zakładana jest opaska uciskowa aby spowodować czasowe niedokrwienie kończyny (nie stosuje się u pacjentów z dużymi żylakami kończyn dolnych). Operowana kończyna dolna zwisa swobodnie w dół, w zgięciu kolana 90°. Pacjent okryty jest termokocem celem zapobiegania wychłodzeniu organizmu.
• Operacja- z miniaturowych nacięć (portali) do stawu wprowadzany jest artroskop. Przy pomocy specjalnego narzędzia, kierując optyką w różnych kierunkach, bada się poszczególne struktury stawu kolanowego. Po zakończeniu zabiegu, przez jeden z portali, zakładany jest drenaż (rurka odprowadzająca płyn ze stawu do butelki). Cięcia zamykane są pojedynczym szwem skórnym.
• Okres pooperacyjny- po zabiegu pacjent odpoczywa w sali pooperacyjnej pod opieką lekarza anestezjologa oraz pielęgniarki. Podawane są leki p/bólowe, w odstępach czasowych, celem zabezpieczenia pacjenta przed powrotem bólu. Następnego dnia usuwa się dren z kolana. Pacjent o własnych siłach, wspomagając się kulami łokciowymi, opuszcza oddział pooperacyjny. Szwy usuwane są przez lekarza podczas wizyty kontrolnej po 10-14 dniach.

Artroskopowy szew łąkotki stawu kolanowego

• Co to jest łąkotka?
W stawie kolanowym znajdują się dwie łąkotki, jedna po stronie wewnętrznej kolana (łąkotka przyśrodkowa) i jedna po stronie zewnętrznej kolana (łąkotka boczna). Są to dyskowate struktury, o trójkątnym przekroju, a ich główną funkcją jest amortyzacja obciążeń w stawie. Do uszkodzeń łąkotek najczęściej dochodzi podczas skręcenia kolana podczas jego zgięcia. Wyróżniamy kilka rodzajów ich uszkodzeń w zależności od przebiegu szczeliny rozdarcia ( promieniste, podłużne, horyzontalne, „dziobu papugi", „rączki od wiadra", śródłąkotkowe oraz mieszane).
Łąkotki szyje się przy użyciu szwów wchłanianych (techniki outside-in, inside-out lub all-inside). Do wyboru mamy również automatyczne zszywki- specjalne implanty ( np. Ultra Fast-fix Meniscal Repair System). O wyborze techniki szycia łąkotki decyduje rodzaj uszkodzenia oraz jego lokalizacja. Nie wszystkie uszkodzenia nadają się do szycia. Do szycia nie kwalifikują się: zastarzałe uszkodzenia łąkotek z dużą ich destrukcją, uszkodzenia w strefie beznaczyniowej łąkotki, uszkodzenia typu „dziobu papugi" i promieniste.
Rozpoznanie uszkodzeń łąkotki opiera się na badaniu ortopedycznym, wywiadzie, i badaniu rezonansu magnetycznego. Pomocne może być badanie ultrasonograficzne.

• Znieczulenie i ułożenie pacjenta jak do artroskopii kolana
• Operacja- Rozpoczyna się od standardowej artroskopii, aby potwierdzić uszkodzenie łąkotki. W zależności, od miejsca uszkodzenia i wybranej techniki szycia, chirurg ortopeda wykonuje adekwatną ilość dodatkowych portali artroskopowych. Może zaistnieć potrzeba nakłucia więzadła pobocznego przyśrodkowego celem jego rozluźnienia i dotarcia uszkodzonej łąkotki. Więzadło po nakłuciu goi się bardzo dobrze. Po zszyciu łąkotki często wykonuje się drobne nawiercenie jamy szpikowej kłykcia kości udowej celem napływu szpikowych komórek macierzystych oraz czynników wzrostu do miejsca uszkodzenia łąkotki. Sprzyja to szybszej jej regeneracji.
• Postępowanie po zabiegu szycia łąkotki.
Pacjent następnego dnia opuszcza oddział pooperacyjny.Przed pionizacją pacjenta, na staw kolanowy zakłada się stabilizator (ortezę) z ograniczeniem ruchu w stawie. Ortezę ustawia się w zakresie zgięcia kolana 30-60°, zakres ruchu jest stopniowo zwiększany po indywidualnych konsultacjach z lekarzem ortopedą. Stabilizator należy nosić za dnia przez okres 6-8 tygodni oraz w nocy przez pierwsze tygodnie po operacji. Podczas pierwszych tygodni pacjent nie staje na operowanej kończynie, wspiera się kulami łokciowymi. Już od pierwszych dni wprowadzane są stopniowe ćwiczenia kolana oraz całej kończyny. Jako leczenie p/obrzękowe, na staw kolanowy, stosuje się zimne okłady (20 minut jeśli z lodówki , 3 minuty jeśli z zamrażalnika, co 2 godziny oraz po każdych ćwiczeniach).
• Średni czas powrotu do poziomu aktywności sportowej sprzed dnia urazu to 5-6 miesięcy.

Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego

• Co to jest więzadło krzyżowe przednie (WKP, ang. anterior cruciate ligament, ACL)?
W stawie kolanowym znajdują się dwa więzadła krzyżowe: przednie i tylne. Są to główne stabilizatory stawu kolanowego. Zdecydowanie częściej uszkodzeniu ulega więzadło krzyżowe przednie. Najczęściej do uszkodzenia dochodzi przy urazach sportowych, którym towarzyszy skoślawienie kolana. Chory często słyszy wyraźny trzask w kolanie. Ostrym urazom towarzyszy obrzęk kolana oraz często ograniczenie ruchomości. Przewlekłym objawem uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego jest uczucie „uciekania" kolana, jego niestabilność. Rozpoznanie uszkodzenia więzadła krzyżowego stawia się na podstawie wywiadu, badania ortopedycznego oraz badania rezonansu magnetycznego. Ostrym i przewlekłym uszkodzeniom więzadła krzyżowego mogą towarzyszyć uszkodzenia innych struktur kolana tj. łąkotki, chrząstka lub inne więzadła kolana.
Rekonstrukcja WKP polega na wszczepieniu, w miejscu uszkodzonego pierwotnego więzadła, nowego (graftu czyli przeszczepu).
Obecnie w chirurgii rekonstrukcyjnej używa się różnych przeszczepów, są to:
Metoda STG -własne ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego (SemiTendinosus - Gracilis, z angielskiego hamstrings);
met.BTB - własne więzadło rzepki z dwoma bloczkami kostnymi;
met.Quad - własne ścięgno mięśnia czworogłowego uda ;
met.LARS - sztuczne więzadło z włókien polietylenowych
• Znieczulenie i ułożenie pacjenta jak do artroskopii
• Operacja- Rozpoczyna się od standardowej artroskopii, aby potwierdzić uszkodzenie więzadła krzyżowego oraz innych struktur stawu. Następnie przystępuje się do pobrania przeszczepu. Po przyśrodkowej części podudzia, tuż pod kolanem, wykonuje się ok. 3 centymetrowe cięcie skóry. Pobiera się ścięgna mięśni półścięgnistego i smukłego. Po starannym ich opracowaniu przygotowuje się przeszczep do implantacji w stawie kolanowym. W tym celu należy przygotować dwa kanały, jeden w kości udowej i jeden w kości piszczelowej. Kanały wierci się pod kontrolą kamery umieszczonej w stawie. Punkty wyjścia kanałów do stawu odpowiadają anatomicznym przyczepom więzadła przed jego uszkodzeniem. Po wciągnięciu nowego więzadła do kolana, należy go zamocować w kanałach. Do tego celu służy tytanowa zawieszka Endobutton (Smith&Nephew), przy pomocy której kotwiczy się przeszczep w kości udowej oraz śruba interferencyja (tytanowa lub plastikowa, Smith&Nephew) mocująca go w kości piszczelowej. Przy towarzyszących uszkodzeniach łąkotki i/lub chrząstki wykonywane są odpowiednie techniki naprawcze.

• Prowadzenie pacjenta po zabiegu rekonstrukcji WKP.
Pacjent po dobie spędzonej na sali pooperacyjnej, opuszcza ją w stabilizatorze (ortezie) i o kulach łokciowych. Orteza odciąża nowe WKP, zapewniając stabilizację zastępczą, na okres wrośnięcia przeszczepu do kości. Ustawia się ją ograniczając ruch i stopniowo zwiększając jego zakres. Termin jej odstawienia ustala się po indywidualnej konsultacji z lekarzem ortopedą.

• Średni czas powrotu do poziomu aktywności sportowej sprzed dnia urazu to 9-12 miesięcy.

Artroskopowy przeszczep łąkotki kolagenowej stawu kolanowego

Zabieg przeznaczony dla masywnych uszkodzeń łąkotek nienadających się do zszycia lub po jej usunięciu we wcześniejszym zabiegu. Brak jednej z łąkotek powoduje w tym miejscu wzmożone przeciążenie chrząstki stawowej. Prowadzi to do szybszego jej ścierania, czyli choroby zwyrodnieniowej oraz powoduje przewlekłe dolegliwości bólowe tej okolicy.
Podczas zabiegu artroskopowego, do stawu kolanowego zostaje wprowadzona kolagenowa łąkotka. Następnie po opracowaniu loży zostaje ona wszyta w miejsce brakującej łąkotki. Kolagen stanowi rusztowanie, dla napełzających komórek fibroblastów. Tworzą on sieć kolagenową, na podstawie której odbudowuje się nowa, własna łąkotka.

• Prowadzenie pacjenta po przeszczepie łąkotki kolagenowej.
Operowana kończyna unieruchomiona jest w stabilizatorze z ograniczeniem zgięcia i wyprostu w stawie kolanowym. Ze względu na delikatność materiału kolagenowego pacjent, od początku okresu pooperacyjnego, musi całkowicie odciążać kończynę przy pomocy kul łokciowych. Zakres ruchomości oraz obciążanie operowanej kończyny jest stopniowo zwiększane zgodnie z protokołem rehabilitacji oraz po indywidualnych konsultacjach z prowadzącym lekarzem ortopedą.
• Średni czas powrotu do poziomu aktywności sportowej sprzed dnia urazu to 12 miesięcy.

Artroskopowe leczenie nawykowych zwichnięć rzepki stawu kolanowego

Nawykowe zwichnięcia rzepki są nierzadką i często bolesną dolegliwością. Może ona prowadzić do trwałych deformacji kolana i z czasem do choroby zwyrodnieniowej stawu rzepkowo-udowego. Niewielkie i rzadkie podwichnięcia rzepki mogą być z powodzeniem leczone rehabilitacyjnie. Dla pełnych i częstych zwichnięć rzepki zarezerwowane jest leczenie operacyjne. Problem nawykowych zwichnięć rzepki jest złożonym zagadnieniem. Często występuje anatomiczna predyspozycja kolana do tego rodzaju dolegliwości. Dlatego planowanie zabiegu operacyjnego wymaga dokładnej diagnostyki obrazowej oraz badania fizykalnego pacjenta.

Możliwe są różne techniki operacyjne:

Artroskopowa plastyka więzadła rzepkowo-udowego.


Więzadło rzepkowo- udowe przyśrodkowe jest głównym więzadłem biernie stabilizującym rzepkę. Podczas artroskopii stawu kolanowego wykonuje się duplikację tego więzadła przy użyciu wchłanianych szwów. Zabieg ten wymaga wytworzenia dwóch dodatkowych, niewielkich cięć skóry okolicy przedrzepkowej stawu kolanowego. Często, aby uzyskać większą korekcję biernego ustawienia rzepki, dokonuje się przecięcia przeciwległego więzadła rzepkowo-udowego bocznego (tzw. troczki boczne).
Operowaną kończynę po zabiegu unieruchamia się w stabilizatorze z ograniczeniem zgięcia w stawie kolanowym na okres 6 tygodni. Zakres ruchomości jest stopniowo zwiększany zgodnie z protokołem rehabilitacji oraz po indywidualnych konsultacjach z prowadzącym lekarzem ortopedą.

Małoinwazyjna rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego przy użyciu przeszczepu z własnego ścięgna mięśnia smukłego.


Zabieg operacyjny rozpoczyna się od pobrania ścięgna mięśnia smukłego. Z niewielkiego ( 2-3 cm) cięcia, po przyśrodkowej stronie podudzia, podczas preparacji pobiera się ścięgno pacjenta. Następnie lekarz ortopeda wykonuje dwa 2 centymetrowe cięcia skóry, jedno tuż przy brzegu rzepki a drugie kilka centymetrów w kierunku do przyśrodka kolana. Po przygotowaniu przeszczepu ścięgna, przeciąga się go przez wcześniej wywiercony kanał kostny w rzepce. Kolejny kanał wierci się w kłykciu przyśrodkowym kości udowej a następnie kotwiczy się w nim dwa wolne końce przeszczepianego ścięgna przy użyciu śruby interferencyjnej (tytanowe lub plastikowe śruby Smith&Nephew).


Małoinwazyjna rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego przy użyciu polietylenowego więzadła Neoligament Poly-Tapes.

Dostęp operacyjny wykonuje się podobnie jw. Po wywierceniu kanału kostnego w rzepce przeciąga się przez niego sztuczne więzadło. Wolne końce kotwiczy się w miejscu przyczepu anatomicznego więzadła przy pomocy tytanowego skobla Fastlok. Polietylenowe więzadło zszywa się z własnym, uszkodzonym lub niewydolnym więzadłem rzepkowo-udowym.
Ta metoda rekonstrukcji więzadła rzepkowo-udowego nie wymagają późniejszego zastosowania stabilizatora stawu kolanowego. Zarezerwowana jest dla pacjentów, którzy zakończyli wzrost kostny.